ДокМЕД
как доказательный подход может помочь сэкономить деньги на лечении и избежать ненужных анализов
и лекарств
Выходишь из кабинета врача с огромным списком препаратов и анализов, которые обойдутся чуть ли не в ползарплаты, и думаешь: от чего можно отказаться? А если заболел ребенок? Тогда и вовсе скупаешь пол-аптеки. Знакомая ситуация? А что если мы скажем, что далеко не все препараты действительно лечат, а иногда болезнь и вовсе может пройти сама?

Это первая статья спецпроекта ТВК о доказательной медицине. Здесь мы простым языком и нескучно расскажем, что такое доказательная медицина, о которой так часто спорят? Как понять, что вам лучше сменить врача? Как определить, что вам назначили неэффективный препарат или лишние анализы? Журналист ТВК Анна Соколова поговорила с разными врачами и готова по делу рассказать обо всем, что касается докмеда.
Доказательная медицина
Зачем мне в этом разбираться?
Давайте коротко обозначим, что такое «доказательная медицина». Это подход, при котором врач использует только те методы, которые проверили и доказали ученые. Наглядно это отразили в «пирамиде доказательности», которую создали более 20 лет назад. Принцип такой – чем ближе к вершине пирамиды, тем выше уровень доказательности.


«Внизу пирамиды – наименее качественные доказательства, которым не нужно слепо доверять. Наверху – самая новая, современная, доказанная информация, которая собрана в клинические рекомендации», – объясняет красноярский педиатр Елена Клюева, автор блога «Дневник доказательного педиатра». Окончила Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого по направлению «Педиатрия».

Елена Клюева
педиатр



Очень часто блогеры или сторонники теорий заговоров любят жонглировать фактами, ссылаясь на статьи ученых. Со стороны это выглядит для простых людей довольно убедительно. Но вот только такие ученые и их данные могут как раз быть в самом низу доказательной пирамиды и их выводы нуждаются в подтверждениях и изучениях.
Обычно исследования начинаются в лабораториях, этот этап называют доклиническим: там ученые тестируют миллионы молекул и отбирают самые перспективные. Затем кандидаты, успешно прошедшие отбор, попадают на исследования «в пробирке» in vitro. Здесь ученые изучают свойства вещества, способ его работы. Бывает такое, что эффективность вещества ограничивается только пробиркой: то, что эффективно показывает себя в лаборатории, не всегда работает на людях.
Возьмем, к примеру, куркумин, присутствие которого активно указывают на БАДах*. Поклонники альтернативной медицины уже давно приписывают этому веществу чуть ли не целебные свойства от всего на свете.

Самое тревожное – это то, что оно якобы может вылечить разные виды рака.
Когда куркумин исследуют в пробирке, в простых условиях, он имеет очень много эффектов, и кажется очень перспективной молекулой, пишет ученый-иммунолог Дарья Карташева-Эберц (автор медицинского блога ImmunoBee). Но как только его употребляют в таблетках, он практически не всасывается в кровоток, а та незначительная часть, которая все же всосется, может «связываться в организме с чем попало, и его эффект может быть совершенно отличен от показанного в пробирке». Подробная статья о куркумине – по ссылке.

Это означает, что ученым предстоит еще много раз изучать свойства этого вещества, а пока куркуму можно употреблять, но без фанатизма – и не как лекарство, а как ароматную приправу.
Следующий этап – эксперименты на лабораторных животных,
in vivo. Они нужны, чтобы понять, как поведет себя вещество внутри живого организма.

Ох, сколько исследований не продвинулось дальше этого уровня… Это и изучение вышеупомянутой куркумы, и изобретение универсальной вакцины от рака.

«Если вы мышь и у вас рак, приходите, мы вылечим и позаботимся о вас», – пишет в эпиграфе к своей докторской Дарья Карташева-Эберц.
Но, к сожалению, даже на животных часто вещество не показывает себя так, как хотелось бы ученым. Но если оно проявило себя максимально эффективно и безопасно, то начинается новый этап исследований – клинический. Его проводят уже на людях.
«Что эффективно показывает себя в лаборатории, не всегда работает на людях»
Обычно клинические испытания состоят из трех фаз. В I фазе изучают безопасность препарата на нескольких десятках здоровых добровольцев. Они фиксируют все побочные явления, после чего решается, перейдут ли испытания во II фазу или вовсе прекратятся.

Иногда случается, что препарат показывает новые свойства: например, вещество силденафил изначально исследовали как средство при легочной гипертензии, пишет журнал Ремедиум. Во время испытаний участники стали сообщать об интересном побочном эффекте, после чего исследование переквалифицировали на изучение первого средства для лечения эректильной дисфункции у мужчин. Так появился известный препарат для улучшения потенции.
Одним из важнейших уровней испытаний считаются двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые исследования.
Они проводятся во II фазе исследования. В них участвуют сотни и даже тысячи человек, которые делятся на две группы. Одна из групп «вслепую» принимает лекарство,а другая – плацебо. Ни врачи, ни пациенты не знают, у кого эффективный препарат, а у кого – «пустышка». При этом ученые внимательно следят за тем, чтобы на эксперимент никто не влиял, в том числе фармацевтические компании. Если эффект от препарата окажется лучше, чем эффект от плацебо, то у него есть шансы на одобрение экспертов.

После успешного прохождения этого этапа начинается самое длительное и масштабное исследование – III фаза. Здесь могут участвовать десятки тысяч человек для выявления эффективности препарата наряду с уже существующими. Также отслеживаются побочные эффекты в течение нескольких месяцев после его использования.

Если лекарство успешно прошло все испытания, его официально регистрируют, при этом исследования могут не прекращаться еще много лет: ученые оценивают его влияние на людей, систематизируют эти данные, сравнивают их спустя десятилетия.

«Если лекарство выпустили, конечно, его будут апробировать. Все зависит от того, насколько препарат прошел локальные исследования, насколько правилен дизайн исследования и так далее, насколько он эффективен. И дальше такие лекарства могут выходить на международный уровень и уже исследоваться сразу одновременно в разных странах с большой выборкой людей, то есть двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.
Но и это не самый верх. Наверху – мета-анализ, это уже исследование исследований по сути».

Елена Клюева
педиатр


Как определить надежность исследований?
Существуют издания высокого и низкого качества, комментирует терапевт Алина Красикова. Например, журналы The Lancet, JAMA, New England Journal of Medicine или BMJ имеют высокую репутацию. Они проходят строгий процесс рецензирования, что повышает их надежность.

«Если статью опубликовали в журнале с низким рейтингом или вовсе в открытом доступе без рецензирования, скорее всего, ее данные будут менее надежными».

Алина Красикова
терапевт

Но даже с авторитетными журналами не все так гладко. Там бывают статьи, на которые научные сообщества потом пишут жалобы. Некоторые публикации отзывают, разоблачают.

«Журнал – это не первоисточник. Журналы – это уже журналисты, даже там бывает человеческий фактор. В статье должна быть ссылка на исследование, вот его мы и рассматриваем».

Елена Клюева
педиатр


Неэффективные препараты
К сожалению, не все препараты на прилавках аптек прошли все фазы исследований, либо прошли чисто формально. Часто из рекламы мы слышим «клинически доказано», «препарат с доказанной клинической эффективностью». Маркетологи используют эту фразу, чтобы добавить товару конкурентное преимущество. Возможно, какие-то исследования действительно проводились, но при этом важно понимать: исследование исследованию рознь.
«Например, один из препаратов с феронами – тоже лекарство. Но он не прошел даже «местечковые» исследования. То есть, у него уровень доказательности – 20 человек посмотрели и решили, что он эффективен. Оно так не работает, к сожалению. Там очень много разных этапов. У нас в аптеке много лекарств и не все они эффективны. Некоторые препараты с бутамиратом – да, где-то там пишут, что это лекарство, да, оно действует на кашлевой центр. Но эффективность его практически равна нулю».

Елена Клюева
педиатр
От автора:

С назначением феронов столкнулась и я в начале материнства. Когда дочери было 3 месяца, у нее впервые появились симптомы ОРВИ: небольшой насморк и легкое повышение температуры. Я позвонила медсестре из поликлиники, которая посоветовала наблюдать за состоянием ребенка, увлажнять нос физраствором и купить свечи с феронами на всякий случай. Мой путь к доказательной медицине тогда только начинался, поэтому муж пошел в аптеку и принес флакон с физраствором и заветную коробочку с лекарством.


Уже вечером я читала блоги доказательных педиатров и удивлялась: оказалось, что молекулы феронов в свечах настолько большие, что «протиснуться» в человеческую клетку и как-то помочь справиться с болезнью они попросту не смогут. В итоге свечи так и остались лежать в холодильнике нетронутыми, пока их не утилизировали, а следы ОРВИ у дочки на следующий день испарились. Но нужно отдать медсестре должное: в ее совете было здравое зерно – это наблюдение и увлажнение. Уже позже я поняла, что у дочки, вероятно, была пересушена слизистая, поэтому организм стал сам выделять больше слизи. Когда мы увлажнили нос физраствором, насморк пропал.

«Без лекарств я болел неделю, а с лекарством – всего 7 дней!»
Наблюдение – важный метод у доказательных врачей. Они не рвутся
в бой сразу, если ситуация того не требует. Они часто выбирают выжидательную тактику, ведь большинство заболеваний, говорят они, проходит самостоятельно. Так, например, при ОРВИ зачастую дополнительной терапии не требуется, основное лечение – это сон, еда, обильное питье, поддержание влажности 40-60% в помещении, прогулки на свежем воздухе, симптоматически – жаропонижающее и сосудосуживающее. И еще мороженое – оно помогает уменьшить отек в горле. Всё. В медицинских кругах даже есть шутка про ОРВИ – «без лекарств я болел неделю, а с лекарством – всего 7 дней!».

Зачастую во время простуды или в качестве профилактики родители дают ребенку противовирусные препараты, чтобы якобы укрепить иммунитет. Заветные таблетки свободно продаются в аптеке, нередко на курс требуется несколько упаковок. Стоят они часто недешево. Иногда родителям приходится в чем-то себя ограничить, чтобы купить такие «лекарства», ведь для детей ничего не жалко. А если мы скажем, что они не работают, и ваш ребенок поправится и без их помощи?
«Не существует ни одного противовирусного препарата с доказанной эффективностью при ОРВИ. Все, что продают – это обман и аферизм».

Борис Бриль
реаниматолог,
семейный врач



Иммунитет человека способен самостоятельно справиться со многими заболеваниями, в том числе и с ОРВИ, добавляет доктор. Хотите помочь? Угостите ребенка свежими фруктами.

Их, кстати, можно купить
на сэкономленные
на противовирусных деньги.

Психологически непросто принять, что болезнь может пройти сама, без горы лекарств. Когда мы активно лечим ребенка, создается ощущение бурной деятельности, заботы. Но это больше нужно не нашим детям, а нам самим. Мы стараемся и делаем все, что можем: так нам кажется, что все под контролем.

Вспомните, как нас в детстве упорно лечили от простуды, а иногда и залечивали: если не таблетки, то сиропы, если не сиропы, то горчица, если не горчица, то подышать над картофелем, если не картофель, то капли в нос из «подручных продуктов» – лук, свекла, алоэ, чеснок.
А запах ментола после растираний?
Список можно продолжать бесконечно. Из некоторых продуктов впору сварить суп, чем залить в нос, – это пополнит запас жидкости в организме и принесет намного больше пользы, говорят специалисты. При этом важно быть на связи с лечащим врачом, знать «красные флаги» при ОРВИ и следить за ними, чтобы не пропустить возможные осложнения.
Кстати, об осложнениях. Как мы уже сказали, родителям непросто «сидеть и ждать». Многие боятся, что инфекция «опустится вниз» и начинают давать ребенку антибиотики. Тут важно понимать – антибиотики не лечат вирусы. Антибиотики борются только с бактериями. Это не безобидные витаминки, а серьезные препараты, у которых много побочных эффектов, одно из них – диарея. Антибиотики уничтожают не только опасные бактерии в организме, но и ваши, родные, из которых и формируется иммунитет. И никакие пробиотики, к сожалению, не помогут. Врач и только врач может назначить их, если заподозрит присоединение бактериальной инфекции, а присоединится она или нет – никто не знает. И от вас это точно не зависит.

БАДы не проходят клинические испытания,
что внутри них – загадка
Особую категорию как раз составляют биологически активные добавки (БАДы). Они далеки от пирамиды доказательности: БАДы не проходят клинические испытания, а значит, невозможно говорить об их доказанной эффективности и безопасности. В нашей стране БАДы проверяют как пищевой продукт, отмечают специалисты докмеда. Несмотря на это, некоторые люди верят в их положительные свойства и пытаются лечить ими себя и своих детей, заменяя добавками эффективные препараты.
Так, пару лет назад в США несколько человек самостоятельно лечили БАДами болевой синдром при артрите. Это продолжалось полгода, пока они не заметили эффект от лечения: но эффект был не тот, которого они ожидали. У пациентов развился синдром Кушинга [тяжелое эндокринное заболевание, вызванное избыточной выработкой кортизола – Прим. ред.] с сопутствующими симптомами: тошнота, рвота, повышенная утомляемость, боли в животе, головокружение, лунообразное лицо, центральное ожирение, стрии на животе и другие.

«Троим поклонникам БАД потребовалась госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии»


Алексей Водовозов
научный журналист
В чем причина? «Скрытое подмешивание», пишет журналист. Ранее в БАДах уже находили вещества, которых там быть не должно, например, диклофенак и стероиды в непредсказуемых дозах. Этот случай не стал исключением.

Интересно еще вот что: реализацию этих препаратов в США запретили, но их свободно можно заказать онлайн из Мексики. Также в своем блоге одна девушка рассказывала, как после лечения герпеса она укрепляла иммунитет своей дочери различными добавками, включая кошачий коготь и… знакомый нам куркумин!
Что же делать человеку
без медобразования?
Какой информации можно доверять?
Специалисты говорят: разработкой рекомендаций для пациентов занимаются экспертные группы при министерствах здравоохранения. Так создаются протоколы лечения, опираясь на которые, врачи лечат пациентов, для каждого заболевания свой протокол.

«Любые протоколы лечения основаны на миллионах случаев. Например, тонзиллит лечится одинаково всегда, нет такого, что индивидуально у кого-то по-другому. Такого просто не существует».


Борис Бриль
реаниматолог,
семейный врач
Самостоятельно изучить информацию можно на сайтах Всемирной организации здравоохранения, Союза педиатров России. Там есть полезные публикации для граждан. Так, например, на сайте ВОЗ опубликовали примерный список лекарственных средств с доказанной эффективностью. В него можно заглянуть, если вам назначили лечение. Но нужно учесть, что в нем указаны не все препараты: так, в списке жаропонижающих можно увидеть 3 вещества – ибупрофен, ацетилсалициловая кислота и парацетамол, но на самом деле их намного больше и они также будут эффективны. Отдельно есть клинические рекомендации для врачей, которые находятся в общем доступе, – посмотреть их может любой желающий.
При этом эксперты отмечают, что «некоторые клинические рекомендации тоже несовершенны, там есть очень много конфликтов интересов», какие-то материалы в них устарели, а медицинская наука уже давно шагнула вперед. Врачам доказательной медицины часто приходится перепроверять информацию в зарубежных источниках. Также это может сделать любой пациент.
«В браузерах сейчас есть автоперевод. Можно смотреть сайты CDC, FDA, ВОЗ, Американской академии педиатрии. И там читать последнюю актуальную информацию, а не за 2007 год».

Елена Клюева
педиатр
«А мне помогло!»
Нередко можно услышать от людей, как им помог тот или иной способ лечения, но он явно далек от каких-либо лечебных испытаний. Так, один человек каждый день съедает по зубчику чеснока, поэтому редко болеет, другой пьет витамин С при каждом ОРВИ, поэтому быстро выздоравливает. А третий каждый квартал «чистится от токсинов», поэтому у него нет проблем с кожными высыпаниями.

Врачи называют такие комментариями «ошибками выжившего». Это истории из серии «а мне помогло», в которые многим хочется верить, но ничего общего с доказательной медициной они не имеют. Чаще всего это стечение обстоятельств: например, человек редко болеет не потому, что ест много чеснока, а потому, что при этом он живет в деревне, часто бывает на свежем воздухе, ест мало переработанных продуктов по типу колбасы и редко посещает большие скопления людей в замкнутых пространствах. И это неплохо. Главное, чтобы чеснок не становился основным лечением там, где нужен прием лекарственных средств.
Пример Черчилля
Многие приводят в пример премьер-министра Великобритании Уинстона Черчилля: он был большим поклонником алкоголя, сигарет, имел большой вес, при этом сделал блестящую политическую карьеру и прожил более 90 лет. Значит ли это, что все, кто последует примеру Черчилля, проживут такую же долгую жизнь? Вовсе нет. Нужно всего лишь вспомнить, сколько людей умерли от рака легких и сердечно-сосудистых заболеваний после такого образа жизни. Их миллионы. Случай Черчилля – скорее исключение, чем правило. Это подтверждается научными исследованиями и медицинской статистикой.
Как понять, что лучше сменить врача или хотя бы получить второе мнение
  • Много препаратов
    Вам назначили более трех препаратов и большой список анализов – возможно, специалист не знает, от чего вас лечить, поэтому бьет наугад.
    1
  • Среди препаратов есть те, которые лечат «всё»
    «Волшебство» в одном флаконе и с минимальными побочными эффектами и противопоказаниями. Препараты с доказанной эффективностью обычно таким разнообразием диагнозов похвастаться не могут – увы, их возможности ограничены. Зато попадают они точно в цель.
    2
  • Большое количество визитов
    Врач отправляет вас к другим специалистам или увеличивает количество визитов к нему. Обычно при встрече специалист сразу обсуждает с вами сценарий дальнейшего лечения: что будет входить в терапию и как часто вам нужно будет посетить клинику..
    3
  • Врач лечит анализы
    При доказательном подходе специалисты не будут назначать вам тонну обследований, если у вас есть небольшие отклонения от нормы в анализах, но при этом нет сопутствующих жалоб. Например, гинекологи не лечат в мазке лейкоциты, уреаплазму, если вы чувствуете себя хорошо. История с прижиганием эрозии – туда же.
    4
  • Индивидуальный подход
    Как мы уже писали выше, для каждого заболевания есть свой протокол лечения. Если врач говорит об «уникальной» авторской методике, это повод задуматься.
    5
  • Вас запугивают вместо того, чтобы объяснять
    Во время УЗИ, КТ врач может найти доброкачественное образование, которое зачастую не представляет опасности, и тогда начинается игра на страхах пациента и назначение ненужных препаратов. Фишка в том, что ваша «болезнь» в итоге пройдет сама, а вы будете думать, что в этом вам помог специалист.
    6
Стоит задуматься, если врач не соблюдает этику общения с пациентами. Фразу «родишь – пройдет» слышали, наверное, почти все девушки. Если говорить об акушерской агрессии, то это только цветочки. Многие сталкиваются с ней не только на приеме врача, но и во время родов, когда находятся в самом уязвимом положении. После фраз «ты че, рожать не умеешь» или «с мужем хорошо было, а сейчас жалуешься» девушки еще долго не могут оправиться и зачастую вспоминают роды как самый ужасный процесс.

Еще один сигнал – если врач полностью уверен в своем мнении, не слышит ваши возражения. Медицина – это наука, которая не стоит на месте. Исследования постоянно проводятся, данные могут меняться. Нередко врачи собирают консилиумы, чтобы обсудить конкретный случай. Сомневаться для врача – это нормально. Ведь речь идет о человеческой жизни.

Если вы прочитали этот список и узнали в нем вашего специалиста, советуем вам обратиться за вторым мнением. Также в вопросах медицины важно изучать материалы самостоятельно, мыслить критически и сомневаться: ведь от ошибки не застрахован никто, даже самый именитый ученый.
От автора:
Мой путь в мир доказательной медицины начался в 2020 году. Я только что впервые стала мамой, в это время в мире бушует ковид, вводят ограничения. Никто не знает, что делать дальше, все на грани. Страшно.

И тогда я начала делать то, что всегда любила, – читать. Я листала блоги врачей, информации было много. Чудесным образом мне удалось найти то, что дало ощущение стабильности – доказательную медицину. Здесь не было теорий заговоров и сложных схем – для меня все просто и понятно: это эффективно, а это неэффективно. Такой подход значительно облегчил мне жизнь и уменьшил тревогу. А это очень важно для молодой мамы.

Конечно, это не произошло за один день. Всю информацию я собирала по крупицам все эти годы, сталкиваясь с недоверием членов семьи, которые привыкли лечиться «по старинке». Но мир меняется, медицина шагает вперед. То, что было принято раньше, сейчас может быть неактуально. И здесь очень важно научиться отделять хорошую информацию от плохой. В этом мне и помогает доказательная медицина.
Если и вы сталкивались со спорными диагнозами и лечением, делитесь своими историями по ссылке.
Мы готовим серию материалов на тему медицины, где затронем отдельно БАДы, мифы о вакцинации детей и взрослых, прививки от ГРИППа и укрепление иммунитета. Если у вас есть вопросы по этим темам, вы также можете задать их нам в telegram-канале ТВК @messagetvk, Viber и Whatsapp по номеру +79231652500. Ваши вопросы и истории станут основой для нового материала.

ТВК, 2025
Текст: Анна Соколова
Made on
Tilda